Boletín de domiciliación bancaria de:


  AJUTSI.
       Apartado de Correos, 193.
       08080 BARCELONA.

   (Con la firma del presente boletín de domiciliación bancaria usted pasa a ser colaborador
          de nuestra asociación, y le será pasado un recibo a través de su banco o caja con la 
          periodicidad e importe que usted elija. Este boletín deberá remitirlo por correo una vez 
          firmado a AJUTSI a la dirección indicada en la cabecera de dicho boletín). 
 

        Deseo hacerme socio-colaborador de AJUTSI, abonando una cuota:
        de importe __________, y de periodicidad ____________.

        Nombre:__________________________________________________
        Dirección:_________________________________________________
        Localidad:___________. Código postal__________. Tfno.__________.

        El recibo deberán presentarlo en la siguiente cuenta o libreta:

        Banco o Caja:       _ _ _ _  (son cuatro números).
        Oficina:                 _ _ _ _  (son cuatro números).
      D.C. :                         _ _  (son dos números).
     Cuenta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (son diez números).
 
 
 
 

        Fecha:___________  .        Firma: D._________________________